Mitgliedschaft verschenken

Anrede*    Herr    Frau

Vorname*

Nachname*

Adresszusatz (Hinterhaus, c/o, ...)

Afghanistan Ägypten Albanien Algerien Amenien Amerikanisch-Samoa Amerikanischen Jungferninseln Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua und Barbuda Äquatorialguinea Argentienien Aruba Aserbaidschan Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivien Bosnien-Herzegowina Botsuana Bouvetinsel Brasilien Britische Jungferninseln Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Cabo Verde Chile China Cookinseln Costa Rica Cuba Dänemark Demokratische Republik Kongo Demokratische VR Korea Deutschland Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador El Salvador Elfenbeinküste Eritrea Estland Falklandinseln Faröer Fidschi Finnland Frankreich Französisch-Guayana Französisch-Polynesien Freistaat Puerto Rico Fürstentum Monaco Gabun Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grenada Griechenland Grönland Großbritannien Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hongkong Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Jugoslawien Kaiman-Inseln Kambodscha Kamerun Kanada Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kokosinseln Kolumbien Komoren Kongo Königreich Lesotho Königreich Thailand Königreich Tonga Kroatien Kuwait Laos Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macao Madagascar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien Mongolei Montserrat Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niederlande Niederländischen Antillen Niger Nigeria Niue Nördlichen Marianen Norfolkinsel Norwegen Österreich Osttimor Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairn Polen Portugal Republik der Seychellen Republik Korea Republik Marshallinseln Republik Mazedonien Republik Moldau Republik Südafrika Republik Sudan Réunion Ruanda Rumänien Russland Saint-Pierre und Miquelon Salomonen Sambia Samoa San Marino São Tomé und Príncipe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenen Somalia Spanien Sri Lanka St. Helena St. Kitts und Nevis St. Lucia St. Vincent und die Grenadinen Südafrika Sultanat Oman Suriname Svalbard und Jan Mayen Swasiland Syrien Tadschikistan Taiwan Tansania Togo Tokelau Trinidad und Tobago Tschad Tschechien Tunesien Türkei Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Staaten von Amerika Vereinigten Arabischen Emirate Vietnam Wallis und Futuna Weihnachtsinsel Weißrussland Westjordanland Westsahara Zentralafrikanische Republik Zypern
Land*

Telefon (für Rückfragen)

E-Mail-Adresse (Sie erhalten eine Bestätigung Ihrer Eingabe per E-Mail)

Wir buchen den Betrag für die gezeichneten Anteile erst von Ihrem Konto ab, wenn der Mitgliedsantrag vom Empfänger des Gutscheins ausgefüllt und unterschrieben bei uns eingeht.

Ich nehme am Einzugsermächtigungsverfahren teil und gestatte Greenpeace Energy eG widerruflich, die aus diesem Geschenkgutschein fälligen Forderungen von meinem Girokonto einmalig einzuziehen. Die Einzugsermächtigung gilt für die unten genannte Bankverbindung.*

Kontonummer*

Bankleitzahl*

Kreditinstitut*

Kontoinhaber*

Pro Empfänger benötigen wir einen separaten Antrag. Sie können nach Eingabe Ihre Angaben speichern und danach weitere Gutscheinanträge ausfüllen.

Anrede*    Herr    Frau

Vorname*

Nachname*

Adresszusatz (Hinterhaus, c/o, ...)

Afghanistan Ägypten Albanien Algerien Amenien Amerikanisch-Samoa Amerikanischen Jungferninseln Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua und Barbuda Äquatorialguinea Argentienien Aruba Aserbaidschan Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivien Bosnien-Herzegowina Botsuana Bouvetinsel Brasilien Britische Jungferninseln Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Cabo Verde Chile China Cookinseln Costa Rica Cuba Dänemark Demokratische Republik Kongo Demokratische VR Korea Deutschland Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador El Salvador Elfenbeinküste Eritrea Estland Falklandinseln Faröer Fidschi Finnland Frankreich Französisch-Guayana Französisch-Polynesien Freistaat Puerto Rico Fürstentum Monaco Gabun Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grenada Griechenland Grönland Großbritannien Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hongkong Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Jugoslawien Kaiman-Inseln Kambodscha Kamerun Kanada Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kokosinseln Kolumbien Komoren Kongo Königreich Lesotho Königreich Thailand Königreich Tonga Kroatien Kuwait Laos Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macao Madagascar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien Mongolei Montserrat Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niederlande Niederländischen Antillen Niger Nigeria Niue Nördlichen Marianen Norfolkinsel Norwegen Österreich Osttimor Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairn Polen Portugal Republik der Seychellen Republik Korea Republik Marshallinseln Republik Mazedonien Republik Moldau Republik Südafrika Republik Sudan Réunion Ruanda Rumänien Russland Saint-Pierre und Miquelon Salomonen Sambia Samoa San Marino São Tomé und Príncipe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenen Somalia Spanien Sri Lanka St. Helena St. Kitts und Nevis St. Lucia St. Vincent und die Grenadinen Südafrika Sultanat Oman Suriname Svalbard und Jan Mayen Swasiland Syrien Tadschikistan Taiwan Tansania Togo Tokelau Trinidad und Tobago Tschad Tschechien Tunesien Türkei Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Staaten von Amerika Vereinigten Arabischen Emirate Vietnam Wallis und Futuna Weihnachtsinsel Weißrussland Westjordanland Westsahara Zentralafrikanische Republik Zypern
Land*

Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Monat Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Jahr 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Geburtsdatum Empfänger/in

Name Erziehungsberechtigte/r (bei Minderjährigen)

Bitte geben Sie im Folgenden nur eine Zahl zwischen 1 und 100 ein. Sie können maximal 100 Anteile pro Mitglied zeichnen.

Anzahl zu verschenkender Anteile* (1 Anteil à 55 Euro)

Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Monat Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Jahr 2012 2013
Das Geschenkpaket soll mir bis zu diesem Datum spätestens zugestellt werden.

Sie können diesen Antrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von zwei Wochen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt spätestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung eines formlosen Widerrufsschreibens an: Greenpeace Energy eG, Postfach 30 63 37, 20329 Hamburg, E-Mail: mitglieder@greenpeace-energy.de.*

Ich möchte nach dem Absenden weitere Anteile an eine andere Person verschenken. (Ihre Daten müssen dann nicht noch einmal eingegeben werden.)